retour à la liste des actualités
14.11.2013

Les examens préinterventionnels systématiques

TAGS : Hémostase

 

Dr Michael Dullin - Biologiste Médical - Laboratoire LCD - Bagneux

 

La prescription des examens complémentaires préinterventionnels de routine, réalisée sous anesthésie, ne répond à aucune norme réglementaire. La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a tenté d’établir plusieurs catégories de recommandations, concernant les examens cardiologiques, respiratoires et biologiques. Pour cela, un groupe de travail de 30 experts a réalisé une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans, et a utilisé la méthode de GRADE® pour l’élaboration des recommandations.

Lorsque cela a été possible, les recommandations ont été établies selon le type de chirurgie et la gravité des patients (score ASA).

Trois types de chirurgie ont été distingués en fonction du risque cardiaque associé :

  • Interventions à risque faible (incidence de complications < 1%) : procédures endoscopiques, ou chirurgie de la cataracte, mammaire, superficielle ou ambulatoire.
  • Interventions à risque intermédiaire (1% < incidence de complications < 5%) : chirurgies de la prostate, orthopédique majeure, de la tête, du cou, intrapéritonéale ou intrathoracique ou dans le cadre de l’endarteriectomie carotidienne.
  • Interventions à risque élevé (incidence de complications>5%), chirurgie aortique, ou autre vasculaire majeure ou vasculaire périphérique.


Ont été exclus de cette analyse les examens prescrits en préopératoire d’une chirurgie cardiaque, de résection pulmonaire, ou intracrânienne, compte tenu que ces actes représentent chacun moins de 1% des actes de chirurgie en France. Les examens de médecine préventive et ceux réalisés chez les nouveaux-nés (0 à 28 jours de vie ont également été exclus).

Par ailleurs, la durée de validité des examens complémentaires (en dehors des examens d’immuno-hématologie, pour lesquels il existe des règles précises) n’a en outre fait l’objet d’aucune évaluation dans la littérature, sauf rares cas particuliers.

Les tableaux ci dessous résument les recommandations formalisées d’experts SFAR 2012.

Recommandations concernant les examens cardiologiques :

 

ECG de repos (1)

Echographie cardiaque transthoracique

Intervention à risque faible

Non quel que soit l’âge

Non (2)

Intervention à risque intermédiaire

Non avant 65 ans.

Oui après 65 ans

Non (2)

Intervention à risque élevé

Non avant 65 ans.
Oui après 65 ans

 
Non (2)

(1) Il est recommandé de ne pas prescrire un nouvel ECG lorsqu’un tracé datant de moins de 12 mois est disponible, en l’absence de modifications cliniques.

(2) Sauf chez les patients présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque de cause inconnue ou récemment aggravée, ou patients présentant un souffle systolique non connu ou suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire.

 

 

Radio de thorax

Gaz du sang artériel

Epreuve fonctionnelle respiratoire

Intervention mineure

Non (3)

Non (4)

Non (4)

Intervention à risque intermédiaire

Non (3) sauf en cas de chirurgie cardio-thoracique. Non (4) Non (4) sauf en cas de chirurgie cardio-thoracique.

Intervention à risque élevé.

Non (3) sauf en cas de chirurgie cardio-thoracique. Non (4) Non (3) sauf en cas de chirurgie cardio-thoracique.

(3) Sauf en cas de pathologie cardio-pulmonaire évolutive ou aigue.
(4) Sauf en cas de pathologie cardio-pulmonaire évolutive ou aigue.

 

Recommandations concernant les examens biologiques

Examens d’hémostase
Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et d’après l’examen physique. Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer l’anamnèse personnelle et familiale.

En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient devra être adressé à une consultation spécialisée. Il faut bien garder à l’esprit que quel que soit le type de chirurgie réalisée (chirurgie générale, chirurgie majeure, chirurgie spécifique telle que les amygdalectomies ou adénoïdectomies chez l’enfant), les examens d’hémostase préinterventionnels restent peu informatifs et ne permettent pas de prédire le risque hémorragique péri-interventionnel.

En effet, des résultats normaux des TCA, TP et numération plaquettaire n’excluent pas une pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-interventionnel.

 

 

TP, TCA et numération des plaquettes

Intervention mineure

Non (5)

Intervention à risque intermédiaire

Non (5)

Intervention à risque élevé.

Non (5)

(5) à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche et des adultes non interrogeables. Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, de malabsorption / malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraîner des troubles de l’hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en l’absence de symptômes hémorragiques.


Examens biochimiques et hémogramme

 

Hémogramme

MDRD ou autre afin d’estimer le Débit de filtration glomérulaire

Examen biochimique urine

Intervention mineure

Non

Non

Non

Intervention à risque intermédiaire

Oui Oui Non

Intervention à risque élevé.

Oui Oui Non

 

Examens immuno-hématologiques (IH)

La réalisation des examens IH dépend principalement du risque de saignement ou de transfusion selon les pratiques de l’institution. Dans le cas où l’intervention est classée avec un risque de saignement important ou avec un risque de transfusion intermédiaire ou élevée (selon les critères définis par les équipes en fonction du type de chirurgie, de l’équipe, ainsi que des comorbidités du patient - anémie, traitement anticoagulant, agents anti-plaquettaires, anomalies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase…), il est alors nécessaire de vérifier que l’on dispose en préopératoire des examens IH valides en vue d’une transfusion et, en cas de RAI positive, de Concentrés de Globules Rouges (CGR) compatibilisés en réserve à la structure de délivrance habituelle.


Contrairement au groupage sanguin, le résultat des RAI n’est pas définitif mais peut évoluer au cours de la vie : détection d’Anticorps Irréguliers dans les 3 jours à 6 mois suivant une transfusion ou une grossesse. Sa réalisation est obligatoire avant la transfusion de CGR, son délai légal de validité est de 3 jours.

 

 

Groupage sanguin et RAI

Intervention à risque de transfusion ou de saignement nul à faible Non

Intervention à risque de transfusion ou de saignement intermédiaire

Oui

Intervention à risque de transfusion ou de saignement élevé.

Oui

 



Tests de grossesse

Il est recommandé de poser la question à toute femme en âge de procréer sur sa méthode éventuelle de contraception et s’il existe une possibilité qu’elle soit enceinte avant tout acte nécessitant une anesthésie.

Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de grossesse, il est recommandé de prescrire un dosage plasmatique des Béta HCG après avoir obtenu le consentement de la patiente.

Si le résultat des béta HCG plasmatiques est positif, il est recommandé de reporter l’intervention chaque fois que possible.

Dépistage infectieux (ECBU)

En chirurgie urologique lorsque la plaie opératoire peut être en contact avec l’urine (ce qui inclut les explorations et interventions endoscopiques), il est recommandé de réaliser systématiquement un ECBU préopératoire.

Indication de l’analyse d’urine dans le cadre du bilan pré opératoire

Risque élevé IU ou CU
Symptomatologie IU
Diabète
Age physio avancé
Séjour en Institution
Cathétérisme vésical prolongé

Risque bas IU/CU
Absence de facteur de risque

Chirurgie à risque non documenté
Chirurgie Orthopédique sans matériel
Chirurgie Gynécologique autre que prolapsus/ incontinence
Autre chirurgie

Bandelette urinaire (BU)* puis ECBU si + NON

Chirurgie à risque documenté
Chirurgie Orthopédique prothétique
Chirurgie Gynécologique prolapsus/incontinence

ECBU systématique

BU* puis ECBU si +

Chirurgie à haut risque
Chirurgie des voies urinaires

ECBU systématique

ECBU systématique

BU positive définie par la présence de NIT + ou LE +
IU : infection urinaire
CU : colonisation urinaire

 

 

 

 

 



Documents associés : Examens pré interventionnels systématiques