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15.11.2013

Prise en charge des surdosages en anti-vitamines K

 

Dr Michael Dullin - Biologiste médical - Laboratoire LCD - Bagneux


Chaque année, environ 600 000 patients sont traités par un ant-ivitamine K (AVK). Lors d'un surdosage, les AVK peuvent provoquer des hémorragies spontanées. Le patient sous AVK et son entourage doivent être informés que la constatation d'un saignement même minime doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais.

Lorque le dosage de l'INR est supérieur à 4

Avec ou sans signe clinique particulier, il faut alors rétablir rapidement le retour en zone thérapeutique, afin d'écarter le risque hémorragique. Le tableau ci-dessous résume les mesures correctrices recommandées en cas de surdosage en AVK en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible.

INR mesuré

INR cible 2.5 (fenêtre entre 2 et 3) INR cible >3 (fenêtre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR<4

Pas desaut de prise

Pas d’apport de vitamine K

 
4≤INR<6

Saut d’une prise

Pas d’apport de vitamine K

Pas de saut de prise

Pas d’apport de vitamine K

6≤INR<10

Arrêt du traitement par AVK

1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

Saut d’une prise

Avis spécialisé recommandé pour discuter d’un éventuel traitementt par 1 à 2 mg de vitamine K per os.

INR≥10

Arrêt du traitement par AVK

5 mg de vitamine K per os

Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation sont recommandés.

 

Il est dans tous les cas importants de connaître la cause du surdosage. Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d’un INR élevé, les recommandations préconisées dans le tableau ci-dessus restent valables et doivent être reconduites.

La vitamine K et les complexes prothrombiniques ou CCP (commercialisés en France sous les noms de Kaskadil et Octaplex) sont les moyens médicamenteux les plus appropriés. Les posologies de CCP sont exprimées en unités de facteur IX et celles de la vitamine K en mg.


En cas de survenue d'une hémorragie, spontanée ou suite à un traumatisme, associée ou non à un surdosage, le prescripteur doit évaluer au cas par cas la conduite à tenir en fonction d'un certain nombre de paramètres.

Dans tous les cas, un dosage de l’INR doit être pratiqué en urgence, et selon le résultat, les mesures figurant dans le tableau ci-dessus doivent être appliquées.

Dans le cas d’un traumatisme crânien, un scanner cérébral sera réalisé immédiatement s’il existe une symptomatologie neurologique et dans un délai de 4 à 6 heures dans les autres cas. Une surveillance du patient est recommandée pendant au moins 24 heures.

En cas d’hémorragie grave, necessitant une prise en charge hospitalière, la mise en route du traitement ne doit pas attendre le résultat de l’INR (possibilité de réaliser un INR au lit du patient par microméthode, si cela est possible).

Il est recommandé d’administrer en urgence du CCP et de la vitamine K, selon un protocole bien défini, suivi d’un dosage de l’INR 30 minutes après l’administration. L’INR doit être au moins en dessous de 1.5. Si ce n’est pas le cas, une administration complémentaire de CCP est recommandée. L’INR sera ensuite mesuré 6 à 8 heures plus tard, puis quotidiennement pendant la periode critique.


Simulatanément, le traitement usuel d’une hémorragie massive est mis en place (correction de l’hypovolémie). L’arrêt de l’AVK est préconisé tant que le saignement n’est pas controlé.

Si l’indication des AVK est maintenue et lorsque le saignement est controlé, il est recommandé de réintroduire les AVK en parallèle de la prise d’héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Il est préconisé que ce relai héparine-AVK se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique. Les modalités sont fonction du siège de l’hémorragie et de l’indication des AVK.

 

Prise en charge d’un patient sous AVK devant réaliser un acte invasif ou être pris en charge pour un examen chirurgical :


Certains actes ne nécessitent pas l’arrêt des AVK et peuvent être réalisés avec un INR situé dans la zone thérapeutique (INR compris entre 2 et 3). Ces situations concernent des actes responsables de saignements peu fréquents ou aisément contrôlés , comme la chirurgie cutanée, opération de la cataracte, certains actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (comme la ponction-infiltration simple des articulations périphériques), certains actes de chirurgie bucco-dentaire et certains actes d’endoscopie digestive.
Pour plus de renseignements, vous pouvez vous reporter aux recommandations de la
Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale sur le site www.societechirbuc.com et aux recommandations de la Société française d’endoscopie digestive: www.sfed.org.

Les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais pas les injections intramusculaires qui présentent un risque hémorragique.

Dans les autres cas, la valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) est retenue comme seuil d’INR en dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires. La réalisation d’un INR la veille de l’intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.


Dans certains cas, lorsque le risque thrombo-embolique est élevé, et que l’intervention nécessite un arrêt plus ou moins prolongé des AVK, un relais pré et postopératoire par une héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) est recommandé. Selon les indications du traitement anticoagulant, les conditions opératoires du relai seront quelque peu différentes.

En général, il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention :

  • Si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom) ;
  • Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.

 

En l’absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est recommandé de
reprendre les AVK dans les 24 premières heures suivant l’intervention.
Il est recommandé de reprendre les AVK aux posologies habituellement reçues par le
patient sans dose de charge.

Le traitement par héparine est interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 heures d’intervalle.

Prise en charge préopératoire du patient pour une chirurgie ou un acte invasif urgent à risque hémorragique

En cas d’urgence, il est impossible d’attendre le seuil hémostatique par la seule administration de vitamine K, il est donc préconisé :

  • De mesurer l’INR à l’admission.
  • D'administrer du CCP en y associant 5 mg de vitamine K sauf si la correction de l’hémostase est nécessaire pendant moins de 4 heures.
  • De réaliser un INR 30 minutes après l’administration et avant l’acte chirurgical. Si l’INR est insuffisamment corrigé, administrer un complément de CCP.