Pour la recherche du paludisme

Diagnostic

  • Signes cliniques :

□ Fièvre et/ou Frissons
□ Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales ,diarrhée)
□ Céphalées

 

  • Pays d'origine du patient : 
  • Nom du pays visité dernièrement :
  • Date de retour de ce voyage :
  • Durée du séjour :
  • Avez-vous pris un traitement préventif pendant votre séjour ?

□ OUI □ NON


Si oui lequel :


□ Doxypalu®( Doxycycline)
□ Malarone® (Atovaquone+Proguanil)
□ Savarine® (Proguanil+Chloroquine)
□ Lariam® (Méfloquine)
□ Nivaquine® (Chloroquine)
□ Paludrine® (Proguanil)

□ Autres : Préciser : 

 

L'avez-vous oublié au moins une fois pendant le séjour ?

□ OUI □ NON

 

Suivi après trairement 

 

  • Quel traitement avez-vous pris ?

□ Malarone® (Atovaquone+Proguanil)
□ Lariam® (Méfloquine)
□ Halfan® (Halofantrine)
□ Riamet® = Coartem® (Luméfantrine+Artéméther)
□ Nivaquine® (Chloroquine)
□Quinimax®(Quinine)
□Fandisar® (Sufadoxine+Pyriméthamine)
□Eurartésim® (Pipéraquine+Arténimol)


  • Depuis combien de jours avez-vous terminé votre traitement ?

□ 3 ou 4 jours
□ 6 à 8 jours
□ 26 à 30 jours

 

Document téléchargeable  : Questionnaire pour recherche de Paludisme.