Pour l'examen cytobactériologique des urines ECBU

MODALITÉS DE RECUEIL : 

Date et heure de recueil :

 

  • Recueil : 

☐ au laboratoire
☐ à domicile si recueil à domicile : mode de conservation :
☐ à 4°C (au frigo)
☐ à température ambiante

 

  • Comment avez-vous recueilli l’urine ? 

☐ miction 2ème jet
☐ poche collectrice

☐ sonde
☐vésicale
☐ sondage aller/retour
☐ sonde à demeure
 Recueil au changement sonde : oui / non
☐urétérale
☐autre

POURQUOI FAITES-VOUS UNE ANALYSE D’URINE ?

☐ Contrôle après traitement
☐ Contrôle pendant le traitement
☐ Contrôle avant une opération chirurgicale
☐ Tout va bien c’est une surveillance
☐ Vous avez un ou des symptôme(s) :

 

☐ envie d’uriner souvent     ☐ difficultés à uriner
☐ brûlures en urinant           ☐ mal au ventre

☐ fièvre                                   ☐ mal au dos
☐ troubles digestifs              ☐ autres : …………

 

ETES-VOUS CONCERNÉ PAR :


☐ Grossesse en cours
☐ Diabète
☐ Traitement par corticoïdes ou immunosuppresseurs
☐ Infections par le HIV
☐ Chimiothérapie en cours
☐ Infections urinaires à répétition
☐ Maladie rénale
☐ pathologie des voies urinaires
☐ pathologie de la prostate
☐ greffe rénale

 

Avez-vous été hospitalisé durant les 6 derniers mois ? 

 

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE OU ANTIFONGIQUE : OUI/ NON


En ce moment : oui / non
Quel médicament et depuis quand ? ……………………..
Récent mais terminé : oui / non
Quel médicament et quand ? ………………………………….

 

Document téléchargeable Questionnaire pour ECBU