Pour examens de selles

Modalités de recueil

□ au laboratoire

□ apporté 

□ Date/Heure de recueil :

□ Nombre de selles par jour :

□ Date/heure de réception au labo :

 

Contexte clinique 

□ retour d'un séjour en zone tropicale

  • où : …..................................... 
  • date du séjour : …................... 

□ suspicion d'intoxication alimentaire 

  • aliment suspecté : …................ 
  • délai entre survenue des symptômes et ingestion :........ 
  • notion de cas dans l'entourage : □ oui □ non

→ où : …....................


□ immunodépression
(corticothérapie, maladie auto-immune, HIV, immunosuppresseurs)

□ diarrhée survenue après la prise d'antibiotique
nom du médicament : …............................

□ analyse réalisée avant embauche dans la restauration collective

 

Symptômes :

 

 

□ non □ oui → lesquels ?
□ diarrhées

  • Nombre de selles par jour :
  • Consistance : 

□ nausées, vomissements
□ mal au ventre (= douleurs abdominales)
□ fièvre, frissons
□ sang dans les selles
□ glaire dans les selles
□ toux
□ perte de poids
□ douleurs articulaires
□ fausse envie pressante d'aller à la selle
□ sensation de brûlure de l'anus avec envie constante d'aller à la selle

 

Cas particuliers

(à remplir par médecin ou biologiste)

 

□ syndrome cholérique
□ syndrome pseudo-appendiculaire
□ syndrome de larva migrans
□ hyperéosinophilie

 

Document téléchargeable Questionnaire pour examen de selles