Formulaire de consentement

Certaines analyses spécialisées nécessitent de joindre un formulaire de consentement que l'on trouve sur le site de notre laboratoire sous-traitant (CERBA)

  •  Diagnostic prénétal
  Références
Dépistage des trisomies 13,18 et 21 par analyse de l'ADN foetal circulant : Feuille de demande d'examen T21FT
Dépistage des trisomies 13,18 et 21 par analyse de l'ADN foetal circulant : formulaire et attestation d'information de la patiente et recueil du consentement T21FO
Dépistage des trisomies 13,18 et 21 par analyse de l'ADN foetal circulant : conditions de recueil et d'envoi des échantillons T21CD
Estimation du risque de pré-éclampsie : par les marqueurs sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse  FPECLA
Diagnostic prénatal : fiche de renseignements cliniques et prescriptions PRENAT
Consentement de la femme enceinte en vue du diagnostic prénatal in utero CONSLA
Génotypage de Rhésus D fœtal à partir du sang maternel FDERHD
Diagnostic de Sexe fœtal à partir du sang maternel SEXFET
Trisomie 21 fœtale (calcul du risque) : Feuille de demande d’examens FDEDST
Trisomie 21 fœtale (calcul du risque) : Calendrier de prélèvements CALENDRIER
Stratégies de dépistage de la T21 fœtale : du point de vue du biologiste DepistageT21_bio_FR

 

  •  Protocoles de prélevement prénatal
  Références
Prélèvement de Liquide amniotique PROCLA
Prélèvement de Sang foetal PROSGF
Prélèvement de Villosités choriales VILCHO

 

  • Diagnostic post-natal

EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D'UNE PERSONNE  :

Références
Consentement et attestation médicale de consultation CONSSG
Troubles du développement et maladies génétiques FDEMED
Prédisposition génétique et pharmacogénétique (HLA, thrombophilie, hémochromatose,...) INDFRG
Etude chromosomique sur puce à ADN (ACPA) : Feuille de demande d'examen FDECPA
Etude chromosomique sur puce à ADN (ACPA) : Notice d'information à l'attention 
du patient ou des parents
ACPAFR

 

ETUDES DE CERTAINS GENES :

Références
Fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) : Etude du gène MEFV et autres fièvres
récurrentes héréditaires : fiche de renseignements cliniques
GENFMF
Hémophilies A et B : Etude du gène F8 et F9 : fiche de renseignements cliniques HEMOPH
Hémoglobinopathies : Etude du gène HBB, HBA1 et HBA2 : fiche de renseignements 
cliniques
HEMOGN
Mucoviscidose : Etude du gène CFTR : fiche de renseignements cliniques GNCFTR
Syndrome de Léri-Weill et petites tailles idiopathiques : Etude du gène SHOX : fiche
de renseignements cliniques
GNSHOX
Syndrome de Noonan : Etude du gène PTPN11 et autres syndromes associés : fiche 
de renseignements cliniques
NOONAN
Syndrome de Rett : Etude du gène MECP2 : fiche de renseignements cliniques GNRETT
Surdité non syndromique : Etude du gène GJB2 et GJB6-connexine 26 et connexine
30 : fiche de renseignements cliniques
CONNEX

 

PROTOCOLES DE PRELEVEMENT POST-NATAL Références
   
Prélèvement d’un Caryotype post-natal / Constitutionnel / sanguin PROADU
Prélèvement d’un Caryotype post-natal / Constitutionnel / sanguin 
(enfant de moins de 6 ans)
PROENF
Prélèvement de Produits de fausses couches et fœtus morts-nés PROPFC

 

PROTOCOLES DE PRELEVEMENT DIVERS Références
   
Corps cétoniques CETOFR
Larmes LARMFR
Mycoplasmes urogénitaux MYCOFR
PCA3 PCA3FR
Virus Chlamydiae pneumoniae (PCR) CHLAFR
Phosphatase acide totale sérique PHOSFR
Quantiféron® QUANFR

 

 

Certaines analyses ne sont pas prise en charge par l'assurance maladie ; vous devrez alors régler ces analyses. Afin d'avoir votre accord écrit, nous pourrons avoir à vous demander de remplir et signer un formulaire de consentement.

 

 

Si vous souhaitez réaliser des examens sans ordonnance, nous les préciserons ensemble sur un formulaire attestant de votre demande et vous informant du non-remboursement de cette demande